Inschrijfformulier Made's Powerweekend
vrijdag 14 juni 2013

Madese klassen

De ondergetekende verklaart:

1* Stichting Made's Powerweekend, al haar medewerkers, functionarissen, overheidsdiensten en vrijwilligers die meewerken aan het Made's Powerweekend te vrijwaren voor elke aansprakelijkheid jegens ondergetekende, diens team en/of vertegenwoordigers voor verliezen of schade van welke aard dan ook -zowel persoonlijke (letsel-)schade, alsook schade aan eigendommen van ondergetekende of diens team- welke mocht ontstaan tijdens deelname aan het Made's Powerweekend. Dit voor zover het niet afgedekt is door een verzekeringspolis.

2* zich er ten volle van bewust te zijn, dat ondergetekende en/of zijn team bij deelname aan het Made's Powerweekend volledig voor eigen rekening en risico rijdt en voor dat rijden en het daarbij gebruikte materieel geheel zelf verantwoordelijk is.

3* de technische- en wedstrijdreglementen te kennen en ervoor in te staan dat hij en/of zijn team alsmede de gebruikte voertuigen aan alle daarin vervatte voorschriften voldoen bij deelname aan het Made's Powerweekend.

4* uitdrukkelijk te erkennen dat deelname aan het Made's Powerweekend bij niet inachtneming van het hiervoor onder punt 3 gestelde, gevaar kan opleveren voor deelnemers en/of overige aanwezigen alsmede hun eigendommen

5* dat vorenstaande toezeggingen zo ruim en veelomvattend als wettelijk mogelijk is dienen te worden uitgelegd, waarbij deze voor het overige hun volledige geldigheid behouden indien enig onderdeel daarvan niet-verbindend mocht blijken te zijn.

6* geen bezwaar te hebben tegen publicatie van tijdens het Made's Powerweekend gemaakte beelden/foto's alsmede van persoonlijke gegevens zoals bij Stichting Made's Powerweekend bekend zijn

7*bekend te zijn met het feit dat alle rechten op alle bewegende beelden en geluiden, opgenomen tijdens het Made's Powerweekend, bij de Stichting Made's Powerweekend liggen. Het tijdens het Made's Powerweekend opnemen van bewegende beelden of geluid anders dan voor persoonlijk gebruik en het (laten) uitzenden, verhandelen, verkopen of distribueren van deze beelden of geluiden is verboden, behoudens uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van Stichting Made's Powerweekend.

Naam:

Straat:

Huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Mobiel nummer:

Telefoonnummer:

E-mail adres:

Merk tractor:

Type tractor:

Maatschappij van tractorverzekering:

Polisnummer van tractorverzekering:

Standaardklasse:

Aanvinken voor de klasse wat van toepassing is:

2,5 ton Madese klasse 3,5 ton Madese klasse 4,5 ton Madese klasse 4,5 ton Ladies klasse

5,5 ton Madese klasse9,0 ton Madese klasse 14,0 ton Loonwerkersklasse

Datum:

Handtekening :

Met het invullen en verzenden van dit formulier verklaart u bovenstaande regels,

gelezen te hebben en gaat u hiermee accoord. Gelieve het blokje hiernaast aan te vinken voor akkoord